W latach 2017-2019 Minister Zdrowia nie zapewnił dobrej diagnostyki patomorfologicznej – ocenia NIK. Sposób organizacji i finansowania badań nie pozwalał na pełną ich dostępność i nie gwarantował odpowiedniej jakości ich wykonania. Problemem był m.in. brak odrębnego finansowania diagnostyki patomorfologicznej, nierównomierne rozmieszczenie zakładów wykonujących badania oraz powszechny ich outsourcing. Brakowało także patomorfologów. To wszystko powodowało, że pacjenci musieli długo czekać na wyniki, a ich jakość i tak w wielu przypadkach nie była najlepsza. Na końcu wydłużało to postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia, a czas w przypadku chorób nowotworowych jest kluczowy.
WIDEO – Wypowiedź p.o. kierownika Wydziału Prasowego NIK Anny Matusiak-Rześniowieckiej
Patomorfologia to dziedzina medycyny zajmująca się rozpoznaniem, klasyfikacją oraz prognozowaniem chorób na podstawie zmian morfologicznych w komórkach, tkankach i narządach. Rola diagnostyki patomorfologicznej jest kluczowa w diagnozowaniu m.in. nowotworów. Wynik badania decyduje o dalszym losie pacjenta – prognozach i wyborze metod leczenia. W przypadku pacjentów onkologicznych czas ma kluczowe znaczenie. Ich przeżywalność jest uzależniona przede wszystkim od wczesnego wykrycia nowotworu.
Diagnostyka patomorfologiczna jest tym ważniejsza, iż nowotwory złośliwe stanowią narastający problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny polskiego społeczeństwa. Liczba zachorowań w Polsce, w ciągu ostatnich trzech dekad, wzrosła ponad dwukrotnie. Nowotwory złośliwe stanowią drugą najczęstszą przyczynę zgonów w Polsce, powodując w 2017 r. ponad 26 proc. zgonów mężczyzn i 23 proc. kobiet.
Tymczasem z kontroli NIK wynika, że w okresie objętym kontrolą (2017-2019) dostęp do badań diagnostyki patomorfologicznej był utrudniony, a ich jakość w wielu przypadkach, budziła wątpliwości.
Problemem jest brak odrębnego finansowania badań patomorfologicznych. Brak odrębnej wyceny tych procedur i uwzględnianie ich kosztów w usługach medycznych świadczonych przez ambulatoria i szpitale, powoduje wybór najtańszych metod diagnostycznych. Oprócz tego podmioty lecznicze, z powodu ograniczonych środków na niezbędne inwestycje, nie są zainteresowane inwestowaniem w zakłady, czy pracownie diagnostyki patomorfologicznej. W efekcie lekarze specjaliści mają ograniczone perspektywy rozwoju, brakuje więc chętnych na specjalizacje z dziedziny patomorfologii i neuropatologii. Liczba lekarzy patomorfologów jest za mała w stosunku do potrzeb. W 2017 r. i 2018 r. konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii informował, że liczba osób przypadających na jednego specjalistę patomorfologa w Polsce wynosiła 85 tys., przy średniej dla państw Unii Europejskiej 35 tys. Taka sytuacja jest skutkiem wieloletnich zaniedbań. W latach 2015 – 2019 nieznacznie (o 7 proc) wzrosła liczba lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie patomorfologii. Pod koniec 2019 r. aktywnych zawodowo patomorfologów (ze specjalizacją II stopnia oraz specjalistów) w Polsce było 599, a neuropatologów 28.
Dodatkowo NIK zwraca uwagę, że duża część (42 proc.) lekarzy patomorfologów ma powyżej 60 lat. Jeszcze gorzej sytuacja wygląda w grupie neuropatologów – 57 proc. ukończyło 60 rok życia.
Brak lekarzy patologów powodował nadmierne ich obciążenie pracą. Taka sytuacja miała miejsce w czterech spośród 12 kontrolowanych podmiotów, które posiadały zakład/pracownię diagnostyki patomorfologicznej.
W Polsce w ostatnich latach nieznacznie wzrosła liczby zakładów patomorfologii, pracowni histopatologii i cytologicznych. W 2019 r. były zarejestrowane 163 zakłady patomorfologii, tj. o osiem (ponad 5 proc.) więcej niż w 2015 r. Zwiększyła się również liczba pracowni cytologicznych ze 177 w 2015 r. do 185 (tj. o 4,5 proc.). Wzrosła także liczba pracowni histopatologicznych, ze 121 w 2015 r. do 145 w 2019 r. (tj. o blisko 20 proc.).
Jednak barierą w dostępie do takich badań jest nierównomierne rozmieszczenie zakładów i pracowni diagnostyki patomorfologicznej.
NIK zwraca uwagę na powszechny outsourcing badań patomorfologicznych. Wynika to z braku odpowiedniego, kosztownego sprzętu i aparatury oraz wykwalifikowanej kadry. Wśród kontrolowanych jednostek tylko Instytut Onkologii w Warszawie wykonywał pełen wachlarz badań patomorfologicznych.
Problemem jest brak nadzoru nad funkcjonowaniem tego obszaru diagnostyki. Izba alarmuje, że w 50 proc. skontrolowanych podmiotów badania diagnostyki patomorfologicznej wykonywano dłużej niż to wynikało z regulacji wewnętrznych i zawartych umów z podwykonawcami. Występowały opóźnienia w przekazywaniu materiału tkankowego do zakładów diagnostyki patomorfologicznej sięgających nawet 40 dni od jego pobrania, co mogły powodować gorszą jakość wyników badań. Sytuacja taka stwarzała ryzyko obniżenia jakości preparatów, związane głównie z wpływem formaliny na materiał tkankowy, w czasie dłuższym niż zalecony, do jego zabezpieczenia i utrwalenia. Ponadto opóźniało to podjęcie decyzji o sposobie leczenia pacjenta.
Jakość diagnostyki patomorfologicznej zależy od wielu czynników, m.in. od doświadczenia klinicysty, sposobu utrwalenia i opracowania pobranego materiału tkankowego, komunikacji między klinicystą a patologiem (skierowanie do badania histopatologicznego) oraz doświadczenia patomorfologa (1). Współczesna diagnostyka patomorfologiczna to głównie diagnostyka mikroskopowa. Tradycyjnie stosowana wzrokowa ocena preparatów dokonywana przez patomorfologa jest subiektywna. Wyniki oceny tego samego preparatu przez kilku patomorfologów, mogą różnić się między sobą, co może utrudnić podjęcie właściwych decyzji leczniczych (2).
NIK zwraca także uwagę, na często nie najlepszą jakość badań diagnostyki patomorfologicznej. Jak wynika z danych Instytutu Onkologii, 90 proc. wyników badań histopatologicznych wykonanych w innych podmiotach, zarówno publicznych jak i prywatnych (z którymi pacjenci zgłosili się po raz pierwszy na wizytę do gabinetów w poradniach Instytutu), zawierało opis wyniku badania i rozpoznanie, które nie mogło stanowić podstawy do podjęcia decyzji o sposobie leczenia pacjenta.
Wymagało to wykonania powtórnych badań, co opóźniało diagnozę i generowało dodatkowe koszty. Po prostu świadczeniodawcy często dla ograniczenia kosztów wybierali podstawowe, najtańsze metody tej diagnostyki. Problemem jest również brak wzoru standardowego opisu wyniku badania patomorfologicznego. Obowiązujące przepisy nie określają, jakie informacje obligatoryjnie powinien on zawierać. Może to powodować konieczność jego powtórzenia w innych ośrodkach.
NIK zauważa, iż nie wprowadzono systemu sieci konsultacyjnych, które ułatwiłyby diagnozę w trudnych i niejednoznacznych przypadkach. Materiał tkankowy przesyłany byłby do ośrodków posiadających największe doświadczenie w diagnostyce patomorfologicznej. Brakuje jednak regulacji dotyczących finansowania oraz sposobu przekazywania materiałów do konsultacji.
Dodatkowo w blisko 70 proc. skontrolowanych podmiotów badania wykonywano w warunkach niezgodnych z przepisami. Nie spełniono wymagań dotyczących rodzaju pomieszczeń i warunków sanitarno – technicznych.
Nieprawidłowości te polegały na m.in. braku pomieszczeń sekcyjnych, pracowni technik specjalnych i cytologicznej lub histopatologicznej oraz sali wydawania zwłok. Zastrzeżenia dotyczyły także np. znacznego wyeksploatowania podłogi i armatury łazienkowej, brudnych ścian i sufitu, niewydolnej wentylacji.
Ponadto w 56 proc. zbadanych jednostek nie przeprowadzano, z wymaganą częstotliwością, badań i pomiarów poziomu stężenia czynnika szkodliwego dla zdrowia w środowisku pracy (formaldehydu). Narażano tym samym zatrudniony personel na jego toksyczne działanie. W okresie objętym kontrolą najwyższe dopuszczalne stężenia formaldehydu przekroczono w czterech podmiotach, a mimo to nie zwiększono częstotliwości wykonywanych badań i pomiarów.
NIK ocenia, że w latach 2107-2019 Minister Zdrowia, mimo podejmowanych działań nie zapewnił pełnej dostępności dobrej diagnostyki patomorfologicznej.
Nie przeprowadzono dokładnej analizy jej organizacji i finansowania. A powinna ona stanowić podstawę dalszych prac nad stworzeniem kompleksowych rozwiązań dotyczących poprawy jakości i dostępności tych świadczeń. Nie dokonano również oceny rodzaju i skali wykonywanych badań, ich kosztów oraz funkcjonujących zakładów patomorfologicznych.
Najwyższa Izba Kontroli pozytywnie ocenia wprowadzenie standardów organizacyjnych w patomorfologii. Dostrzega także, iż Minister rozpoczął prace legislacyjne, które mają poprawić jakość diagnostyki patomorfologicznej oraz wypracować mechanizmy finansowania świadczeń z tego zakresu. Jednak z uwagi na początkowy etap tych działań, nie można było ocenić efektów i skuteczności proponowanych rozwiązań.
Wnioski
NIK skierowała wnioski do Ministra Zdrowia m.in. o:
- wzmocnienie roli diagnostyki patomorfologicznej w systemie ochrony zdrowia poprzez optymalne wykorzystanie dostępnych badań, właściwej jakości i właściwego finansowania, z uwzględnieniem ograniczenia ryzyka nadmiernego wzrostu kosztów świadczeń ogółem;
- przyspieszenie prac nad wyodrębnieniem procedur diagnostyki patomorfologicznej dla określenia ich kosztów oraz wyceny;
- zintensyfikowanie podjętych prac nad opracowaniem standardów akredytacyjnych w patomorfologii do wdrożenia w zakładach/pracowniach diagnostyki patomorfologicznej w zaplanowanym terminie;
- zapewnienie odpowiedniej alokacji środków finansowych w celu równomiernego rozmieszczenia geograficznego zakładów/pracowni diagnostyki patomorfologicznej oraz zachęty do podejmowania specjalizacji w dziedzinach patomorfologii i neuropatologii, co pozwoli ograniczyć skutki niedoboru tej kadry medycznej;
- wykorzystanie ustawowo zagwarantowanych instrumentów do skutecznego nadzoru nad funkcjonowaniem zakładów/pracowni diagnostyki patomorfologicznej, co przyczyni się do podniesienia jakości wykonywanych badań;
- wprowadzenie systemu sieci konsultacyjnych z wykorzystaniem specjalistów z ośrodków referencyjnych dla oceny trudnych i niejednoznacznych przypadków.
Wniosek de lege ferenda o określenie standardu opisu wyniku badania patomorfologicznego, który powinien dostarczać informacje niezbędne do zaplanowania leczenia pacjenta.
